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石首市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动


【信息时间:2019/4/17      阅读次数:【我要打印】【关闭】

  按照湖北省、荆州市关于打击欺诈骗取医保基金专项治理的统一部署和工作要求,以及全省电视电话会议精神,根据石首市医疗保障局、石首市公安局等五部门联合印发的《关于开展打击欺诈骗取医保基金专项行动方案》(荆医保〔2019〕4号)精神,我市将严厉开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。专项治理活动内容如下:
  检查主要内容
  石首市辖区内医药机构、经办机构检查要全覆盖,对违规使用基金开展逐一排查,特别是突出问题、重点问题开展深入检查,一查到底。检查内容如下:
  (一)检查定点医疗机构
  1.公立医疗机构。医疗机构重点查处超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊治、串换病种(药品、耗材及诊疗项目)、住院期间门诊或院外购买药品、冒名住院、分解住院、挂床住院、放宽入院指征、意外伤害住院、夜间停诊等情况。
  2.民营医疗机构。住院定点医疗机构重点查处以体检为名诱导入院,包括下乡村开展义诊集体接送病人入院、制造虚假广告、以慈善救助或其他帮扶项目名义减免患者住院期间个人支付的费用等情况,以及降低入院指征、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、冒名住院等行为;门诊定点医疗机构尤其是专科门诊重点查处个人账户是否存在冒用、套现、留卡、盗刷、提高药品价格等现象以及个人账户支出费用与医疗费用明细是否相符。
  3.已纳入病种分值付费结算的定点医疗机构。除按上述要求检查外,重点查处入出院指征、诊断、与治疗过程是否相符,诊断升级、分解住院以及拉抬住院费用等问题。
  (二)定点零售药店
  重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在无处方和医嘱出售处方药品、留存参保人社保卡、销售摆放生活用品、盗刷、套现、提高药品价格、不提供刷卡明细及购药发票、开具虚假发票、直接收取患者现金要求到医保机构报销等行为;其中门诊慢性病定点药店全面稽查,包括慢性病患者购药费用与明细是否相符、是否存在串换药品和倒买倒卖国家谈判药品等行为。
  (三)检查经办机构
  对医保经办机构以及承办大病保险、意外伤害的商业保险机构,重点对内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用进行查处,以及委托招标是否规范、违规减扣是否落实、异地稽核是否开展以及内部人员是否有"监守自盗"、"内外勾结"等行为。
  (四)检查医师及参保人员
  重点查处定点医疗机构住院医师对住院诊治及用药要求患者门诊自费或外购的行为,分解住院、过度医疗、提供虚假病情资料、搭车开药(检查、治疗)等行为。异地居住、工作、急诊等异地就医现金支付后回经办机构报销的参保人员,重点查处就医行为和医疗费用的真实性,是否存在使用社保卡套现或门诊慢性病患者套取药品倒买倒卖等行为。
  (五)医保扶贫领域
  重点查处定点医疗机构要求住院病人院外或门诊购药;小病入院、延长住院时间及患者将社保卡借与他人使用的行为;查处虚假住院套取医保基金;查处扶贫资金虚假立项、套取挪用医保基金等行为。
  (六)社会救助领域
  重点查处套取、截留、挤占、挪用医保基金等行为。
  专项治理24小时值守举报电话:0716-7298237。

石首市医疗保障局
2019年4月12日

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